CONFLICTOS DE INTERÉS E IMPLEMENTACIÓN DE POLÍTICAS
Reflexiones del campo de la salud y de la alimentación del lactante
El presente artículo (dividido en cuatro entregas para nuestro boletín IBFAN @lc) forma parte del cuadernillo "Conflict of Interest and Policy Implementation. Reflections from the fields of health and infant feding", ralizado por Judith Richter.
IBFAN-GIFA. Geneva, June 2005.
Introducción:
La Estrategia Mundial
En el año 2002 la Organización Mundial de la Salud y el Consejo Ejecutivo de UNICEF, adoptaron una política clave, la Estrategia Mundial para la Alimentación del lactante y del Niño Pequeño. El propósito de esa política es “mejorar a través de una alimentación óptima, el estado de nutrición, el crecimiento y el desarrollo, la salud, y de este modo la supervivencia de los lactantes y los niños pequeños”.
Instando a la colaboración, la Estrategia Mundial hace hincapié en que ningún sector podría, por sí solo, enfrentar este desafío:
Los gobiernos, las organizaciones internacionales y otras partes interesadas comparten la responsabilidad de garantizar el cumplimiento de los derechos de los niños a gozar del más alto estándar de salud posible, y el derecho de las mujeres a una información completa y sin sesgos, así como a una atención de salud y una nutrición adecuadas.
La colaboración entre los gobiernos, las organizaciones internacionales y otras partes interesadas… velarán en última instancia, porque se adopten todas las medidas necesarias.
Entre las otras partes interesadas se incluyen a las asociaciones de profesionales, a las organizaciones no gubernamentales y a los grupos de apoyo comunitario y a empresas comerciales. 1 Durante el desarrollo de la Estrategia Mundial, se discutió ampliamente el hecho de incluir o no a las entidades comerciales entre las partes interesadas, dado que quizás esto aumentaría el riesgo de las influencias indebidas de la industria en las políticas públicas. La Estrategia Mundial especifica, por lo tanto, las obligaciones y responsabilidades de cada parte.
En la Estrategia Mundial, los términos como alianzas y asociaciones están estrechamente relacionados con el término conflicto de interés:
Todas las partes deberían trabajar conjuntamente para que se alcancen plenamente el fin y los objetivos de esta estrategia, incluso mediante alianzas y asociaciones innovadoras y totalmente transparentes y compatibles con los principios aceptados para prevenir conflictos de interés.
¿Bastará esta declaración para garantizar que se protejan los intereses de los lactantes y los niños pequeños en las relaciones con entidades comerciales?
Propósito de este Documento
El fin de este breve documento de debate no es proporcionar una lista detallada de las posibles situaciones de conflicto de interés que podrían ocurrir en la implementación de la Estrategia Mundial y otras políticas de salud pública. Su fin es brindar una idea más general del tema, resaltando el concepto de conflicto de interés y qué es lo que ha ayudado a responder al problema. El foco está puesto en los conflictos de interés que surgen de las relaciones financieras y de otras interacciones entre los actores comerciales y los funcionarios públicos o profesionales de la salud.
¿QUE SON LOS CONFLICTOS DE INTERÉS?
No es simple hallar una definición de conflictos de interés. Ningún documento detalla los principios generalmente aceptados que eviten los conflictos de interés en el campo de la salud pública y de la nutrición. Tampoco existe un marco coherente y abarcativo dentro del sistema de las Naciones Unidas, para identificar y abordar los temas de conflicto de interés en las interacciones con los actores comerciales.
Origen del concepto y del término
La mayoría pensamos que sabemos lo que son los conflictos de interés. Y de alguna forma, es cierto. El concepto es tan viejo como nuestra experiencia común, expresada en la sabiduría folklórica de los proverbios.
Los pequeños obsequios mantienen la amistad. (alemán)
Quien paga elige. (inglés)
Quien paga manda. (holandés)
Voy con el que da de comer. (checo, holandés, alemán)
No debes morder la mano del que te da de comer. (inglés)
Si comes con sal, debes soportar la sed. (chino)
El único queso gratis está en la trampa para ratones. (ruso)
***
No hay que permitir que el zorro cuide el gallinero. (inglés)
No debes confiar los coles a la cabra. (húngaro)
No transformes en jardinero a un cabrito. (checo y alemán)
Uno no puede ser el juez y parte al mismo tiempo. (francés)
Los estudiosos sugieren diferentes orígenes del concepto de conflicto de interés. El Profesor de Derecho Marc Rodwin se remonta a 1690 para relatar uno de los orígenes, cuando el filósofo político inglés John Locke sugirió que los gobiernos son como un fideicomiso público, impuesto por un tipo de contrato social. El pueblo autoriza al gobierno a que lo represente, con la condición de que el poder concedido sea usado en su beneficio. No debería abusarse de él.
Otra raíz del concepto se encuentra en lo que se denomina principios fiduciarios, que viene de fides, palabra que en latín significa fideicomiso. Estos principios se pueden aplicar a los profesionales con cargos de confianza para actuar en representación de los intereses de otras personas, que necesitan poder confiar en sus decisiones y su lealtad. Se puede tomar a los funcionarios de gobierno como fiduciarios, obligados legal y éticamente a trabajar por los intereses del pueblo que ha delegado poder en ellos.
A pesar de la larga historia que tiene el concepto subyacente, el término conflicto de interés es relativamente nuevo. A pesar de que el derecho fiduciario anglosajón es la fuente principal del concepto, “conflicto de interés” apareció como título en el Diccionario Black’s Law recién en 1979. La primera aparición del término en códigos de ética data de principios de los años 70’. Pasaron otros diez años hasta que la literatura médica comenzó a prestarle seria atención al tema, pero el término se ha difundido en todo el mundo y se ha insertado en el lenguaje común 2.
Algunas definiciones
Hoy encontramos innumerables definiciones:
· Un conflicto entre los intereses privados y las responsabilidades públicas de una persona con cargos de confianza. (Merriam-Webster Online Dictionary, 2004)
· Conflicto de interés significa que el experto o su socio/a (“socio” incluye al esposo/a o a otra persona con quien tenga una relación personal cercana similar) o la unidad administrativa con la que el experto tiene una relación laboral, tiene un interés financiero o de otro tipo que puede influenciar indebidamente sobre la decisión del experto en relación al tema que está en consideración…
(Sitio web de la Organización Mundial de la Salud, Declaración de Intereses para los Expertos de la OMS, 2000)
· Un “conflicto de interés” implica el conflicto entre el deber público y los intereses privados de un funcionario público, en el cual el funcionario público tiene intereses de carácter privado que podrían influenciar negativamente sobre el desempeño de sus deberes y responsabilidades como tal.
(OCDE Guidelines for Managing Conflict of Interest in the Public Service, 2003).
Esta breve lista demuestra que las definiciones tienden a centralizarse en el profesional individual. Varían según el área de aplicación específica, el contexto del cual han surgido y la claridad analítica de aquellos que las plantean. Es de suma importancia garantizar que la definición aplicada en la alimentación de los lactantes y los niños pequeños, proporcione un base firme para identificar y abordar los temas pertinentes.
Una definición general
Una definición general útil por la cual comenzar, es la que propone Rodwin, y que va más allá de la mayoría de las definiciones distinguiendo dos tipos principales de conflictos de interés, que surgen de:
· intereses financieros y otros intereses personales, o
· lealtades divididas de una persona que desempeñe un papel competente. (Rodwin 1993:9)
Los profesionales tienen un conflicto de interés “cuando sus intereses u obligaciones comprometen su juicio independiente o su lealtad con los individuos con los que tienen una obligación [ética y/o legal]”, dice Rodwin 1993:9.
Obligaciones de los profesionales con cargos de confianza
El pueblo es vulnerable, y casi nunca puede controlar los detalles del accionar de los funcionarios públicos y civiles. Por este motivo, en muchos países las sociedades imponen a los funcionarios obligaciones legales para asegurar que su actuación sea la esperada, lo cual implica “ser leal” a aquellos a quienes deben servir, “ser escrupulosamente honestos con ellos y actuar únicamente en su beneficio.” (Rodwin 1993:183)
El mismo razonamiento se puede aplicar a los profesionales de la salud, médicos que tienen una cierta relación fiduciaria con sus pacientes.
Los pacientes dependen de las decisiones que tomen sus médicos, pero no pueden comprobar fehacientemente si él o ella está actuando únicamente en su beneficio o ha sido influenciado por algún interés personal o lealtad dividida 3.
La particular vulnerabilidad de los lactantes y los niños pequeños, hace mucho más importante la obligación del profesional de la salud de aconsejar a las madres o cuidadores sobre la alimentación adecuada de los lactantes. Los funcionarios públicos que establecen las políticas y programas sobre alimentación de lactantes, deben tener presente esta particular vulnerabilidad.
En el campo de la alimentación del lactante, la Estrategia Mundial define al deber de servir como:
la responsabilidad de garantizar el cumplimiento del derecho de los niños a gozar del más alto estándar de salud posible, y el derecho de las mujeres a una información completa y sin sesgos, así como a una atención de salud y una nutrición adecuadas. ...
Otra definición General
Pero, ¿por qué estamos hablando de conflictos de interés? El artículo de Dennis Thompson, profesor de Filosofía Política del Harvard Center for Ethics and the Professions, brinda una clarificación útil. Su definición se centra en la relación entre los conflictos de interés y los juicios profesionales:
un conflicto de interés es un conjunto de condiciones en las cuales el juicio profesional en relación a un interés primario…tiende a estar indebidamente influenciado por un interés secundario… (Thompson 2005:290)
Referencias
Intereses primarios y secundarios
Los intereses secundarios generalmente no son ilegítimos en
sí mismos… Sólo su peso relativo en las decisiones profesionales resulta
problemático. El objetivo no es eliminar o reducir necesariamente la ganancia
económica u otros intereses secundarios (tales como la preferencia por la
familia y las amistades, o el deseo de tener prestigio y poder). El objetivo es
evitar que estos factores secundarios dominen o parezcan dominar el importante
interés primario en la toma de decisiones profesionales. (Thompson 2005:291) En caso de conflictos entre los intereses primarios y
secundarios, él afirma que el interés primario siempre debe prevalecer. Esta manera de abordar los conflictos de interés parece
fácil. Sin embargo, cuando se trata de identificar y analizar situaciones de
conflicto de interés específicas, las opiniones pueden ser variadas en relación
a cómo definir concretamente un interés primario y uno secundario y a través de
qué procesos. Más aún, los médicos pueden encontrarse con frecuencia en
situaciones de lealtades divididas, por desempeñar roles potencialmente
conflictivos, como curadores, investigadores, maestros, administradores de
hospitales o defensores de la salud pública. 4
Thompson distingue dos motivos principales de regulación de conflictos de interés en el campo de la medicina: |
· garantizar la integridad del juicio profesional, y |
La integridad del juicio profesional
Uno de los factores importantes que impulsó a la regulación
de los conflictos de interés, han sido los escándalos causados por los
intereses financieros no comprobados de personas e instituciones con cargos de
confianza. Otro de los factores fueron los intentos de los actores comerciales
de influenciar sobre el juicio de los profesionales y funcionarios públicos,
para sacar ventajas vinculadas a la comercialización, las políticas, entre
otras.
En el campo de la medicina, el foco de atención se ha
centrado en los lazos financieros entre las compañías farmacéuticas y los
profesionales de la salud. Podría estar en riesgo la integridad del juicio
profesional de aquellos que realizan prescripciones, de los investigadores, de
los expertos técnicos, de los revisores del conocimiento médico, de los
administradores y de los reguladores.
El hecho que los conflictos de interés reciban una atención
particular, no significa que los juicios de los profesionales de la salud y de
los funcionarios públicos estén invariablemente sesgados. Hay muchos
profesionales de la salud y funcionarios públicos que cumplen con sus deberes
con absoluta integridad. Sin embargo, a pesar de todo, las estadísticas
demuestran que se sabe que existen intereses financieros que influencian el
juicio profesional. Incluso los profesionales que reconocen la existencia de un
conflicto de interés, tienden a subestimar el grado de influencia que éste
tiene sobre su juicio y comportamiento. 5
La confianza en el juicio profesional El fin es minimizar las condiciones que harían que gente
razonable (pacientes, colegas y ciudadanos) creyera que el juicio profesional
ha sido influenciado indebidamente, haya sido o no éste el caso.
(Thompson 2005:293) |
RESPONDIENDO A LOS CONFLICTOS DE INTERÉS
Ayudar a la gente a identificar los conflictos de interés no es suficiente. Desde una perspectiva legal, los conflictos de interés son considerados problemáticos porque “tienen la capacidad de causar daños”, daños que no deberían haber ocurrido.” (Rodwin 1993:9) El potencial para causar daño inherente a las situaciones de conflicto de interés, así como la dificultad de controlar a las personas en cargos de confianza, han sido los dos factores que impulsaron a la sociedad a realizar demandas para garantizar una protección efectiva. ¿Prohibición Total? Los estados miembro de la OMS han aprobado recientemente no
sólo la Estrategia Mundial para la Alimentación del Lactante y del Niño
Pequeño, sino también otros documentos con políticas que incluyen pedidos para
evitar todos los conflictos de interés. Ciertamente es bienvenido el hecho de que cada vez se tengan
más en cuenta a los problemas de conflicto de interés. Sin embargo los pedidos
de anulación o prohibición totales, pueden dar lugar a un resultado paradójico:
la inacción en el establecimiento de políticas y mecanismos apropiados para
manejar los conflictos de interés. · Marcan una clara diferencia entre inaceptable y
permisible; · Crean instituciones para controlar el comportamiento; · Imponen sanciones significativas para asegurar su
cumplimiento; y · Brinda posibilidades de escrutinio público. (1993:
188-189; 209;219) Un primer paso para responder a los conflictos de interés,
consiste en identificar los distintos tipos. Luego debe seguir la distinción
entre las actividades y relaciones inaceptables que deberían prohibirse y
aquellas que pueden ser permitidas y reguladas. Las preguntas para evaluar la
seriedad de un conflicto de interés incluyen: · ¿Qué tipo de riesgos se plantean? · ¿Qué grado de seriedad tendrían las consecuencias? (Rodwin 1993:224) Los obsequios que entregan los actores comerciales a los
profesionales de la salud como anotadores, estetoscopios, muestras gratis de
productos farmacéuticos o comida para bebés, invitaciones a cenar, patrocinios
de los costos para asistir a seminarios, y patrocinios de seminarios de
capacitación, todos crean conflictos de interés financieros. La bibliografía
médica pone cada vez más atención a los efectos de las relaciones basadas en
obsequios entre la industria farmacéutica y los profesionales de la medicina. (Rogers y otros, 2004:411)
Todos los artículos gratuitos de las compañías tienen el mismo efecto: dejar a los receptores en deuda con los donantes y comprometer potencialmente su juicio. |
|
Pequeños regalos
Ciertas asociaciones médicas y compañías farmacéuticas
sostienen que no es necesario prohibir todas las relaciones basadas en
obsequios. Ellos hacen una distinción entre obsequios de menor o de mayor valor
y sugieren establecer un monto límite permisible.
Sin embargo cada vez más médicos y observadores externos
defienden la total prohibición de los obsequios provenientes de fuentes con
intereses comerciales afirmando que:
· es muy probable que las relaciones basadas en obsequios
sesguen el juicio de los médicos;
· presentan un riesgo de dañar al paciente o a la sociedad,
por ejemplo recetando exageradamente medicamentos costosos y con frecuencia de
menor calidad;
· los pacientes que vean el nombre de un producto o de una
compañía, supondrán que el doctor o la instalación lo aprueban; y
· en todos los casos los pequeños obsequios tienen poco o un
valor nulo para la sociedad. [ 1 ]
Educación Profesional
Otra área de conflicto está relacionada con el patrocinio
corporativo de seminarios de ciencia y la financiación de la industria para la
capacitación médica. Las compañías farmacéuticas y los fabricantes de alimentos
para lactantes sostienen que el propósito de estas actividades es educativo, no
promocional, por lo tanto no hay de que preocuparse.
La Dra. Marcia Angell, ex editora en jefe del New England
Journal of Medicine, investigó de cerca esta aseveración. Su conclusión fue que
la justificación era falsa, y que los simposios y la capacitación médica
patrocinados por la industria no pueden ser desinteresados. Señala que estas
actividades se financian con presupuestos de marketing comercial. Ella se
dirige a quienes tratan de buscar un modo para poder seguir recibiendo dinero
de la industria y aún así seguir siendo independientes e imparciales:
Las compañías de medicamentos no son proveedoras de
educación y no pueden serlo. Ninguna ley, regulación o lineamiento deberían
sustentar la idea de que lo son. (Angell 2004, 251) [ 2 ]
Investigación médica
Con la investigación médica surge un debate similar. Los
miembros de la comunidad científica sostienen que la forma en que la
investigación sobre nuevas drogas está organizada, ha incrementado los
conflictos de interés en gran medida, a tal punto que los científicos y
académicos han comenzado a aceptarlos como casos normales, más que como
excepcionales.
Los críticos también afirman que la dependencia de la
financiación corporativa desvirtúa todo el esfuerzo de investigación. Hay
firmes y constantes evidencias de que existe una tendencia sistemática en los
estudios de investigación de biomedicina financiados por empresas comerciales,
ya que tienden a producir resultados favorables para los patrocinadores
comerciales. A la vez, la inclinación a la formación de sociedades conjuntas
entre universidades e industrias y toda la tendencia empresarial en las
universidades, está conduciendo al descuido de la investigación sobre los
aspectos fundamentales aunque no rentables de la salud pública, como los
problemas de los agentes contaminantes del medio ambiente o los beneficios de
la lactancia materna durante el segundo año de vida. [ 3 ]
La creciente intra-penetración del sector público y privado, puede generar conflictos de interés que a veces poco tienen que ver con las decisiones del investigador o del médico como individuos, sino con el proceso de toma de decisiones institucional. Si las interacciones están creando una incidencia de conflictos de interés especialmente elevada, la solución más efectiva sería cambiar las prácticas institucionales que dan origen a los conflictos de interés, en lugar de que la responsabilidad recaiga sobre los médicos [u otros profesionales] para cambiar su conducta. (Rodwin 1993:240)
Las interacciones cercanas entre los actores con intereses
económicos y otros cuyo deber es trabajar a favor del interés público, pueden
verse como áreas en riesgo de posibles situaciones de conflicto de interés.
(OCDE 2003: 33) Esta es la razón por la cual un creciente
número de profesionales, académicos y grupos de interés público piden que las
instituciones de atención de salud y las empresas comerciales den fin a las
relaciones demasiado cercanas.
|
MEDIDAS PARA ABORDAR DE MEJOR MANERA LOS CONFLICTOS DE INTERÉS EN LA
ALIMENTACIÓN DE LOS LACTANTES Y NIÑOS PEQUEÑOS.
Especificando el papel de las empresas comerciales
La preocupación de que el pedido de la Estrategia Mundial de formar
alianzas innovadoras pudiera tener efectos negativos, se puede abordar si las
Naciones Unidas, los gobiernos, las asociaciones de profesionales y otras
partes interesadas leen detenidamente la Estrategia Mundial y especialmente las
secciones dedicadas a las obligaciones y responsabilidades.
El Párrafo 44 define claramente el papel apropiado de los fabricantes y distribuidores de alimentos procesados industrialmente destinados a los lactantes y los niños pequeños. Se les pide a estas empresas comerciales que centren sus actividades en el cumplimiento de dos responsabilidades básicas:
· cumplir con las normas específicas de calidad, seguridad y etiquetado que establecen el Codex Alimentarius y el Código de Prácticas de Higiene para Alimentos para Lactantes y Niños del Codex
y en relación al Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna:
· garantizar que su conducta, en todos los niveles, esté en sintonía con el Código, las subsiguientes resoluciones pertinentes de la Asamblea de la Salud y las medidas nacionales adoptadas para ponerlos en práctica.
Al emplear los recursos considerables para cumplir completamente con las obligaciones y responsabilidades de estos papeles específicos, las empresas comerciales pueden contribuir de mejor manera con el objetivo general de la Estrategia Mundial.
Revisando y actualizando las políticas de conflicto de interés
A pesar de todo, el trabajo de los actores del sector público está lejos de terminarse. La influencia indebida de la industria de alimentación infantil en los procesos de toma de decisiones del Codex Alimentarius, es sólo una de las áreas donde se necesita que se continúen los esfuerzos para prevenir conflictos de interés inaceptables.
La Secretaría de la OMS en el año 2002 asumió el compromiso de revisar sus sistemas de pesos y contrapesos, e incluso plantear lineamientos para su personal y para los Estados Miembro, para determinar cómo evitar y si fuera necesario manejar los conflictos de interés. Esta labor no se ha completado. Hacerlo implicaría sobreponerse a los obstáculos que hasta ahora se han interpuesto en el camino, para que la OMS adopte una definición institucional de conflicto de interés, clarifique las bases éticas de su política y garantice un debate público animado. [ 5 ]
Esto puede significar tener que navegar en aguas parcialmente desconocidas. La coordinación de esfuerzos con la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico, puede servir de ayuda. Actualmente, la OCDE está instando a sus 30 Estados Miembro a que revisen sus políticas de conflicto de interés comparándolas con los Lineamientos para Manejar Conflictos de Interés en el Servicio Público. Este documento contiene asesoramiento que guarda una estrecha relación con el tema, incluso determina que las instituciones públicas deberían:
· garantizar la distribución de procedimientos efectivos de
identificación, revelación, manejo y promoción de resoluciones adecuadas para
las situaciones de conflicto de interés.
· apoyar la transparencia y el escrutinio
· y crear una cultura de organización en la cual los temas de conflicto o temas de interés se puedan plantear y debatir libremente. [ 6 ]
Los Lineamientos de la OCDE todavía no brindan una buena orientación para algunas interacciones y relaciones, que ellos reconocen que plantean desafíos muy importantes a la integridad de las instituciones públicas y a su reputación. Entre ellas, identifican las siguientes áreas grises o emergentes:
|
CONCLUSION
|
BIBLIOGRAFIA
|
|
No hay comentarios:
Publicar un comentario