Por el Dr. Andrew J. Schuman
Encontrar una alternativa aceptable a la leche materna ha
demostrado ser una búsqueda complicada que continúa hoy en día con una variedad
cada vez mayor de fórmulas infantiles modificadas y especializadas.
Si usted es un pediatra "maduro" (alrededor de 40 años),
es muy probable que, si no fue amamantado de bebé, haya recibido una fórmula
elaborada mezclando 350 ml de leche evaporada con 500 ml de agua y dos
cucharadas de jarabe de maíz o azúcar de mesa. Diariamente, los padres
preparaban la cantidad necesaria para un día de esta fórmula, la transferían a
biberones que esterilizaban en una olla con agua hirviendo y la guardaban en el
refrigerador hasta su uso. Además de la fórmula, los bebés recibían suplementos
de vitaminas y hierro .
La nutrición infantil tiene una historia fascinante que comenzó
mucho antes de que los pediatras recomendaran la leche de fórmula evaporada, y
posteriormente la leche de fórmula comercial, como alternativas a la lactancia
materna. En este primer artículo de una serie ocasional que pone la práctica
pediátrica en perspectiva histórica, analizaremos cómo se desarrollaron las
fórmulas infantiles y cómo evolucionaron con el tiempo.
De la lactancia húmeda a la lactancia seca
Antes de la era de la medicina moderna, la lactancia materna era
el método preferido para alimentar a los bebés, al igual que hoy en día. Pero
si la producción de leche de la madre era insuficiente o si esta decidía no
amamantar, la familia solía contratar a una nodriza para que los alimentara.
Esta práctica era común en Europa durante el siglo XVIII y en América durante
la época colonial. Las familias contrataban a una nodriza para que residiera en
su casa o enviaban al bebé a vivir en su casa y lo recogían después del
destete.
Las nodrizas eran seleccionadas con sumo cuidado, pues se creía
que la calidad de la leche que recibía el bebé determinaba su futuro carácter.
Se preferían las nodrizas morenas a las rubias o pelirrojas porque se
consideraba que su leche materna era más nutritiva y su carácter más
equilibrado.
Durante el siglo XVIII en Europa, la demanda de nodrizas era tan
alta que se establecieron oficinas donde estas podían registrarse y residir
hasta que se necesitaran sus servicios. Los gobiernos regulaban estrictamente
estas oficinas. Las leyes exigían que las nodrizas se sometieran a exámenes
médicos rutinarios y les prohibían amamantar a más de un bebé a la vez.
Con el tiempo, la lactancia materna cayó en desuso y la atención
se centró en encontrar un sustituto adecuado para la leche materna. 2 La práctica de alimentar
a bebés humanos con leche de animales, llamada lactancia en seco, comenzó a
florecer en el siglo XIX. Se utilizaba leche de diversos animales: cabras,
vacas, yeguas y burras. La leche de vaca se convirtió en la más utilizada
debido a su fácil disponibilidad (aunque se creía que la leche de burra era más
saludable porque su apariencia se asemejaba más a la de la leche humana). Los
médicos discutían sobre la mejor manera de preparar la leche. Algunos sugerían
administrarla fresca del animal, mientras que otros recomendaban calentarla o
hervirla primero, y otros sugerían diluirla con agua y añadir azúcar o
miel. 3
Antes de que se popularizara el biberón, la leche se daba a los
bebés con cuchara o mediante un cuerno de vaca con una gamuza en el extremo
pequeño a modo de tetina. Cuando se adoptaron los biberones durante la
Revolución Industrial, surgieron muchos diseños populares. Algunos tenían forma
de submarino y estaban hechos de metal, vidrio o cerámica. Tenían una abertura
circular en la parte superior que se podía tapar con un corcho, y un extremo se
estrechaba hasta formar un orificio con borde para fijar la tetina. Otro diseño
popular era el biberón con boquilla, que se parecía a una tetera y estaba
equipado con un asa y un pico largo que terminaba en un bulbo con forma de
tetina. La abertura de la tetina de ambos tipos de biberones se cubría con
gamuza perforada, pergamino o esponja. 2 Las tetinas de goma se
popularizaron ampliamente tras su invención por Elijah Pratt, un
estadounidense, en 1845.
Tras el destete de un bebé, se le daba un alimento infantil
llamado pap, que consistía en leche hervida o agua espesada con harina de trigo
horneada y, a veces, yema de huevo. Un alimento infantil más elaborado, llamado
panada, se elaboraba con pan, harina y cereales cocidos en un caldo a base de
leche o agua. A lo largo de la historia, se han publicado recetas detalladas de
diversos tipos de paps y panadas infantiles en libros de cocina. 1
La búsqueda de un sustituto de la leche materna
Un objetivo a largo plazo de nutricionistas y médicos fue
desarrollar un sustituto adecuado de la leche materna. A principios del siglo
XIX, se observó que los bebés alimentados con leche de vaca sin alterar
presentaban una alta tasa de mortalidad y eran propensos a la indigestión y la
deshidratación, en comparación con los amamantados. En 1838, el científico
alemán Johann Franz Simon publicó el primer análisis químico de la leche humana
y de vaca, que sirvió de base para la ciencia de la nutrición con fórmulas
durante las décadas siguientes. Descubrió que la leche de vaca tenía un mayor
contenido de proteínas y un menor contenido de carbohidratos que la leche
materna. Además, él (y otros investigadores posteriores) creían que la cuajada
más grande de la leche de vaca (en comparación con la cuajada pequeña de la
leche materna) era responsable de la indigestibilidad de la leche de
vaca. 2
Empíricamente, los médicos comenzaron a recomendar añadir agua,
azúcar y nata a la leche de vaca para hacerla más digerible y más parecida a la
leche materna. Para 1860, el químico alemán Justus von Leibig desarrolló el
primer alimento comercial para bebés: una fórmula en polvo elaborada con harina
de trigo, leche de vaca, harina de malta y bicarbonato de potasio. Esta
fórmula, que se añadía a la leche de vaca calentada, pronto se popularizó en
Europa. El alimento soluble para bebés de Leibig fue el primer alimento
comercial para bebés en Estados Unidos, vendiéndose en supermercados a un dólar
la botella en 1869.
En la década de 1870, la fórmula infantil de Nestlé, elaborada con
malta, leche de vaca, azúcar y harina de trigo, se comercializó en Estados
Unidos a un precio de 0,50 dólares la botella. A diferencia de la fórmula
infantil de Leibig, la fórmula de Nestlé se diluía únicamente con agua, por lo
que no requería leche de vaca para su preparación, siendo así la primera
fórmula artificial completa disponible en este país.
Durante los siguientes 20 años se introdujeron varias fórmulas
modificadoras de leche de vaca, y para 1897, el catálogo de Sears vendía no
menos de ocho marcas de alimentos infantiles comerciales, entre ellas Horlick's
Malted food (0,75 dólares por biberón), Mellin's Infant Food (0,75 dólares por
biberón) y Ridge's Food for Infants (0,65 dólares por biberón). 4 A pesar de su amplia
disponibilidad, estas fórmulas patentadas solo tuvieron ventas modestas a
finales del siglo XIX debido a su alto precio en comparación con la leche de
vaca. La mayoría de las madres continuaron amamantando a sus bebés.
Los médicos toman el control
A finales del siglo XIX, muchos médicos creían que la nutrición
infantil debía ser dirigida no por los fabricantes de fórmulas, sino por los
propios médicos. Muchos creían que las fórmulas comerciales eran
nutricionalmente inadecuadas y, por lo tanto, inapropiadas para bebés pequeños.
Thomas Morgan Rotch, de la Facultad de Medicina de Harvard,
desarrolló lo que se conoció como el "método porcentual" para la
alimentación infantil con fórmula, popular entre los profesionales médicos
entre 1890 y 1915. Enseñó que, dado que la leche de vaca contiene más caseína
que la leche materna, debe diluirse para reducir el porcentaje de caseína. Sin
embargo, el proceso de dilución reduce el contenido de azúcar y grasa a un
nivel inferior al de la leche materna. Para corregir estas deficiencias, se
añadían nata y azúcar en cantidades precisas.
Las fórmulas de leche de vaca
prescritas por el método porcentual se elaboraban en un laboratorio de leche o,
con mayor frecuencia, mediante un método casero que requería mucho tiempo y
trabajo. Se enseñaba a los médicos a supervisar cuidadosamente el crecimiento,
a examinar las heces del bebé y a modificar la fórmula según su apariencia.
Para la década de 1920, los médicos se sentían frustrados por la
complejidad de la prescripción de fórmulas y las modificaciones asociadas al
método de porcentaje de Rotch. Con el tiempo, comenzaron a recomendar fórmulas
comerciales o fórmulas caseras sencillas elaboradas con leche evaporada.
Pasteurización y leche más saludable
A finales del siglo XIX y principios del XX, los médicos
comprendieron que las enfermedades eran causadas por gérmenes y podían
transmitirse al consumir alimentos contaminados. En particular, se descubrió
que la leche cruda, que se descomponía fácilmente (la refrigeración no estuvo
ampliamente disponible hasta aproximadamente 1910), transmitía diversas
enfermedades, como la tuberculosis, la fiebre tifoidea, el cólera y la
difteria.
En 1864, Louis Pasteur descubrió que mantener el vino a alta
temperatura eliminaba las bacterias que lo agriaban. El proceso de
pasteurización se empleó en la industria láctea en 1890, no para que la leche
fuera más saludable, sino para evitar que la leche transportada en vagones de
ferrocarril sin refrigeración se agriara. Varios años después, se descubrió que
la pasteurización también protegía contra las enfermedades transmitidas por la
leche .
Sin embargo, muchos médicos se opusieron enérgicamente a la
pasteurización, ya que creían que el proceso reducía significativamente el
valor nutricional de la leche. De hecho, se descubrió que la leche pasteurizada
presentaba deficiencia de lo que posteriormente se identificó como vitaminas C
y D, y los niños que consumían leche pasteurizada recibían dosis diarias de
jugo de naranja y aceite de hígado de bacalao (rico en vitaminas A y D) para
prevenir el escorbuto y el raquitismo. La pasteurización de la leche se
convirtió en una práctica universal en Estados Unidos alrededor de 1915.
Gran avance: la leche evaporada
Quizás el mayor avance en la ciencia de la leche se produjo antes
de la Guerra de Secesión. Gail Borden descubrió y patentó un proceso para
calentar la leche a altas temperaturas en hervidores sellados, lo que eliminaba
casi la mitad de su contenido de agua. Al añadir azúcar como conservante al
producto resultante, Gail Borden inventó la leche condensada azucarada, que
tenía una larga vida útil y podía transportarse fácilmente sin temor a que se
echara a perder. La leche condensada fue una ración invaluable para los
soldados durante la Guerra de Secesión y posteriormente se promovió entre las
madres como alimento infantil. Sin embargo, debido a su alto contenido de
azúcar, los médicos desaconsejaron su uso como fórmula infantil.
En 1883, John B. Myenberg desarrolló un método para producir leche
evaporada sin azúcar. El proceso implicaba evaporar aproximadamente el 60 % del
agua de la leche en un alambique metálico sellado y, posteriormente,
esterilizar la leche condensada calentándola a más de 200 °C. Este proceso
alteraba las propiedades físicas de la leche, homogeneizándola y haciendo que
la cuajada fuera más pequeña y digerible que la leche pasteurizada hervida.
Estudios publicados en las décadas de 1920 y 1930 demostraron que un gran
número de bebés alimentados con leche de fórmula evaporada crecían tan bien
como los lactantes. 5 Médicos y padres, tranquilizados por esta evidencia y
alentados por el bajo costo y la amplia disponibilidad de la leche evaporada,
respaldaron casi universalmente el uso de leche de fórmula evaporada para la
alimentación infantil. En la década de 1930, se enseñó a los médicos a preparar
fórmulas de leche evaporada combinando 56 ml de leche de vaca por cada 450 g de
peso corporal al día con 450 ml de azúcar por cada 450 g de peso al día y
suficiente agua para proporcionar a un bebé 85 ml de líquido por cada 450 g de
peso al día. Durante la Gran Depresión, el jarabe de maíz sustituyó al azúcar
como fuente de carbohidratos debido a su coste y disponibilidad. Gradualmente,
la fórmula se simplificó hasta llegar a la que se describe al principio de este
artículo.
Para la década de 1940 y durante la de 1960, la mayoría de los
bebés que no eran amamantados recibían leche de fórmula evaporada, además de
vitaminas y suplementos de hierro. Se estima que, en 1960, el 80 % de los bebés
alimentados con biberón en EE. UU. lo hacían con leche de fórmula
evaporada. 3
En busca de una fórmula "humanizada"
A principios del siglo XX, el enfoque de los nutricionistas pasó
de modificar el contenido proteico de las fórmulas infantiles a lograr que su
contenido de carbohidratos y grasas se asemejara más al de la leche materna.
Algunos investigadores creían que el contenido de carbohidratos de la leche de
vaca debía complementarse con maltosa y dextrinas; a petición suya, E. Mead
Johnson, fundador de la empresa Mead Johnson, produjo un aditivo para la leche
de vaca llamado dextrimaltosa. La dextrimaltosa se introdujo en la reunión de
la Asociación Médica Americana (AMA) de 1912 y solo los médicos la vendían a
las madres.
Unos años más tarde, en 1919, se introdujo una nueva fórmula
infantil que sustituyó la grasa láctea por una mezcla de grasas animales y
vegetales. Esta fórmula, más parecida a la leche materna que a la de vaca, se
denominó SMA (leche simulada adaptada). SMA también fue la primera fórmula en
incluir aceite de hígado de bacalao. Poco después de la introducción de SMA,
Nestlé Infant Food añadió aceite de hígado de bacalao a su fórmula, al igual
que la mayoría de las demás fórmulas infantiles .
En la década de 1920, se produjeron y comercializaron otras
fórmulas infantiles "humanizadas" para el público estadounidense.
Nestlé produjo una fórmula con una mezcla de grasas derivadas de aceites
vegetales, llamada Lactogen, que se posicionó para competir con la AME.
Otra fórmula infantil humanizada fue desarrollada por Alfred W.
Bosworth, químico lácteo del departamento de bioquímica de la Facultad de
Medicina de Harvard, y por Henry Bowditch, pediatra de Boston que trabajaba en
el Hospital Flotante de Boston. Experimentaron con una fórmula infantil
derivada de la leche de vaca añadiendo cantidades variables de aceites
vegetales, sales de calcio y fósforo, y preparando mezclas con diferentes
concentraciones de lactosa. Bosworth y Bowditch probaron más de 200 fórmulas en
ensayos clínicos antes de considerar que su fórmula infantil estaba completa.
En 1924, Bosworth accedió a que su fórmula fuera comercializada
por Moores and Ross Milk Company de Columbus, Ohio. La nueva fórmula se produjo
en la planta de Franklin Brewery en Columbus y, originalmente, los médicos la
vendían en latas sencillas donde podían colocar su propia etiqueta. En 1926, la
fórmula pasó a llamarse "Similac" por su similitud con la lactancia,
nombre propuesto por el Dr. Morris Fishbein, editor del Journal of the American Medical
Association .
A finales de la década de 1920, la empresa Mead Johnson presentó
Sobee, la primera fórmula a base de soja. Años después, comercializó Pablum, el
primer cereal infantil precocido y fortificado. Pablum era una mezcla de trigo,
avena, maíz, harina de huesos, germen de trigo, alfalfa y levadura de cerveza
deshidratada, fortificada con minerales y vitaminas.
El auge de las fórmulas patentadas
A pesar de la introducción de fórmulas infantiles patentadas en la
década de 1920, la mayoría de los padres continuaron usando fórmula de leche
evaporada por su facilidad de preparación y precio asequible. No fue hasta la
década de 1950 que las fórmulas comerciales comenzaron a ganar aceptación
(Figura 1 de la edición impresa, Adaptado de Fomon SJ: Alimentación infantil en
el siglo XX: Fórmula y beikost. J Nutr 2001;131:409S).
En las décadas siguientes, se lanzaron al mercado diversas
fórmulas nuevas. Nutramigen, introducida en 1942, fue la primera fórmula
infantil con hidrolizado de proteínas. El concentrado Similac de Ross
Laboratories se comercializó en 1951, y Enfamil de Mead Johnson (leche
infantil) se introdujo en 1959. Ese mismo año, Ross comercializó por primera
vez Similac con hierro. Al principio, la fórmula fortificada con hierro tuvo
poca aceptación debido a la creencia generalizada de que causaba trastornos
gastrointestinales como diarrea y estreñimiento.
Durante la década de 1960, las fórmulas comerciales se
popularizaron y, para mediados de la década de 1970, prácticamente habían
reemplazado a las fórmulas de leche evaporada como la opción estándar para la
nutrición infantil. Durante este periodo, el porcentaje de mujeres que
amamantaban a sus recién nacidos alcanzó un mínimo histórico (25%), en parte
debido a la facilidad de uso y el bajo costo de las fórmulas comerciales, así
como a la creencia de que estaban aprobadas médicamente para proporcionar una
nutrición óptima a los bebés pequeños (Figura 2 de la edición impresa, Adaptado
de Fomon SJ: Alimentación infantil en el siglo XX: Fórmula y beikost. J Nutr 2001;131:409S).
Un factor clave en la aceptación de las fórmulas comerciales fue
su uso en hospitales para alimentar a los recién nacidos durante las décadas de
1960 y 1970. Para fomentar su aceptación, las compañías de fórmulas comenzaron
a proporcionar fórmulas económicas o gratuitas a los hospitales en biberones
listos para usar, lo que permitió la eliminación gradual de las salas de
preparación de fórmulas en los hospitales. Las madres que presenciaban la buena
aceptación de sus recién nacidos por estas fórmulas fáciles de preparar a
menudo se convencían de continuar con esta práctica en casa. Además, aunque los
pediatras no disuadieron a las madres de amamantar, no se les inculcó con tanta
intensidad, como ocurre hoy en día.
La era moderna: fórmulas de ajuste fino
El Comité de Nutrición de la Academia Estadounidense de Pediatría
formuló por primera vez recomendaciones sobre los niveles de vitaminas y
minerales para las fórmulas infantiles en 1967. Estas recomendaciones se han
revisado periódicamente. 6 (Véase " Comité
de Nutrición de la AAP: Fórmula infantil y más allá "). En 1969, el
comité aprobó la fortificación con hierro de las fórmulas infantiles; en los
años siguientes, la incidencia de anemia ferropénica se redujo
notablemente. 7
En 1978 y 1979, se reportaron a los Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades 141 casos de alcalosis metabólica hipoclorémica en
bebés, como resultado del consumo de dos fórmulas de soya: Neo-Mull-Soy y Cho Free
(producidas por Syntex, Inc.). Esto impulsó la aprobación de la Ley de Fórmulas
Infantiles de 1980, que estableció estándares máximos y mínimos para muchos
nutrientes en las fórmulas y también exigió estándares de prueba y fabricación.
Quizás el mayor logro de la investigación nutricional en las
últimas décadas haya sido la introducción de fórmulas especiales y
modificadores de la leche materna para la alimentación de bebés prematuros y de
muy bajo peso al nacer. Para los bebés a término y casi a término, los
fabricantes de fórmulas han seguido mejorando sus fórmulas estándar para que se
asemejen más a la leche materna. En 1997, Similac de Ross se reformuló para
cambiar la proporción de suero:caseína (entonces, 18%:82%) a 52%:48%, que se
asemeja más a la de la leche materna (70%:30%). La proporción de Enfamil de
Mead Johnson es de 60%:40%. Tanto las fórmulas de Mead Johnson como las de Ross
contienen nucleótidos añadidos en cantidades similares a las de la leche
materna, y este año ambas compañías han introducido fórmulas que contienen
ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga.
En los últimos años, estas dos empresas también han comenzado a
comercializar fórmulas "nicho", incluidas fórmulas sin lactosa (ambas
empresas), una fórmula de soja con fibra dietética para acelerar la
recuperación de la gastroenteritis (Ross) y una fórmula con almidón de arroz
para bebés con reflujo (Mead Johnson).
Los bebés de hoy se benefician de una larga y compleja historia de
fórmulas infantiles. Si bien seguimos animando a las madres a amamantar a sus
bebés, los bebés alimentados con fórmula desde el nacimiento o destetados
reciben la mejor nutrición que la ciencia médica ofrece.
RECONOCIMIENTO
El autor agradece a Virginia A. Mason por su ayuda en la
preparación del manuscrito de este artículo.
REFERENCIAS
1. Siberry GK (ed.): Manual de Harriet Lane , ed. 14. St. Louis, Mosby Year Book, 1996
2. Spaulding M: Nutrir al niño de ayer: Una representación de la Colección Drake
de Historia Pediátrica . Filadelfia, BC Decker, 1991
3. Cono TE: Historia de la Pediatría Estadounidense . Boston, Little, Brown,
and Company, 1979
4. Apple RD: Madres y Medicina: Una Historia Social de la Alimentación Infantil . Madison, Wisconsin,
University of Wisconsin Press, 1987
5. Marriot WM, Schoenthal L: Un estudio experimental sobre el uso
de leche evaporada sin azúcar para la preparación de fórmulas infantiles. Arch Pediatr 1929;46:135
6. Academia Estadounidense de Pediatría, Comité de Nutrición:
Cambios propuestos en las regulaciones de la administración de alimentos y
medicamentos en relación con las fórmulas infantiles y los suplementos
dietéticos vitamínicos y minerales para lactantes. Pediatría 1967;40:916
7. Academia Americana de Pediatría, Comité de Nutrición: Balance
de hierro y requerimientos en la infancia. Pediatría 1969;43:134
El Dr. Schuman es profesor adjunto de pediatría en la Facultad de
Medicina de Dartmouth, Lebanon, New Hampshire, y ejerce la pediatría en
Hampshire Pediatrics, Manchester, New Hampshire. Es editor colaborador de Contemporary Pediatrics .
Forma parte de las mesas de conferenciantes de Ross Laboratories y Mead
Johnson.
Comité de Nutrición de la AAP: Fórmula infantil y más allá
El Comité de Nutrición de la Academia Estadounidense de Pediatría
fue establecido por la Junta Directiva de la AAP el 1 de abril de 1954. Su
primer presidente fue Charles D. May, entonces director del Departamento de
Pediatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Iowa. Sus funciones
eran las siguientes:
Este Comité se ocupará de las normas sobre requisitos
nutricionales, prácticas óptimas e interpretación de los conocimientos actuales
en la medida en que afecten a lactantes, niños y adolescentes.
El Comité de Nutrición publicó inicialmente informes educativos;
no comenzó a publicar declaraciones de políticas hasta mediados de la década de
1960. El comité brindó una valiosa asistencia a la Administración de Alimentos
y Medicamentos (FDA) al definir los requisitos nutricionales para las fórmulas
infantiles. Sus recomendaciones de 1967 sobre los niveles de nutrientes en las
fórmulas infantiles fueron utilizadas por la FDA para crear la regulación de
1971 que establecía los requisitos mínimos de grasas, proteínas, ácido
linoleico y 17 vitaminas y minerales en las fórmulas. Tras un brote de
deficiencia de cloruro en bebés alimentados con ciertas fórmulas (véase el
artículo), el Comité de Nutrición revisó sus recomendaciones sobre el contenido
nutricional.
La Ley de Fórmulas Infantiles de 1980 otorgó a la FDA la autoridad
para regular el etiquetado de las fórmulas infantiles y establecer normas y
regulaciones de control de calidad que rijan su fabricación. La ley se revisó
en 1985, basándose en las recomendaciones del Comité de Nutrición, para incluir
concentraciones mínimas de 29 nutrientes y concentraciones máximas de nueve nutrientes
en las fórmulas infantiles.
El comité continúa desempeñando un papel importante en nutrición
pediátrica mediante la emisión de declaraciones de política a medida que se
dispone de nueva información y la publicación del Manual de Nutrición Pediátrica . Actualmente, en su
cuarta edición, el manual proporciona a los pediatras información sobre una
amplia variedad de temas de nutrición. Las declaraciones de política recientes
del comité han abordado la fortificación con hierro de las fórmulas infantiles
(1979, 1989, 1999), el uso de fórmulas infantiles hipoalergénicas (2000), la
lactancia materna y el uso de leche materna (1997), las fórmulas a base de
proteína de soya (1998, 2001) y el uso y abuso de jugos de fruta (2001).
Andrew Schuman. Una breve historia de las fórmulas infantiles (con
sus giros inesperados). Pediatría Contemporánea 2003;2:91.
